Porque é que o doente recebeu a dose errada?
Porque o enfermeiro leu o rótulo de forma incorrecta.
Porque é que leu de forma incorrecta?
Porque dois medicamentos com nomes semelhantes estavam armazenados de forma adjacente.
Porque é que estavam adjacentes?
Porque o armário não estava organizado por categoria clínica.
Porque é que não estava organizado por categoria clínica?
Porque não existe um protocolo de organização do armário.
Porque é que não existe protocolo?
Porque a responsabilidade pela organização do armário não está formalmente atribuída a ninguém.
A causa raiz não é a distracção do enfermeiro. É a ausência de um processo com responsável identificado. A solução não é pedir mais atenção — é redesenhar o processo de armazenamento.